1. 서론

바이오피드백 치료는 조건반사를 이용해서 처음에는 운동이나 언어 행동을 교정 치료로 시작했습니다. 소화기 질환 분야에서는 1974년 변실금 치료에 처음 이용한 이후 광범위하게 사용되고 있습니다. 비침습적이고 외래에서 치료 할 수 있어서 지금은 변비 변실금 치료에 많이 이용되고 있습니다. 그러나 바이오피드백 치료에 대한 합의된 치료가 없어서 치료 효과에 의문을 품고 있는 분들이 있는 것이 현실입니다. 이에 바이오피드백 치료가 어떤 것이고, 적용 질환, 문제점, 실제 적용 사례 등을 간략하게 살펴보고자 합니다.

2. 바이오 피드백 시스템

그림 1. 바이오피드백 시스템 모형

바이오피드백 시스템은 생체반응에 대한 인지를 전기적 기계적 장치를 이용하여 증폭하고 시각적이나 청각적으로 변환하여 환자가 직접 눈이나 귀로 보고 들어서 자발적으로 조절하게 만들고 반복연습을 통하여 증상을 좋게 하는 치료 방법입니다.(그림 1.)

(1) 장치 및 장비

1) 장치

제일 많이 사용하고 있는 EMG 기반의 바이오피드백 장비에 대하여 설명하겠습니다.

크게 3가지로 나뉘어 있습니다

감시 증폭 장치 : 환자의 근전도 양상이나 장내 압력의 변화 등 생물학적 정보를 감지하고 미미한 정보량을 크게 증폭하는 장치.

변환 장치 : 감시 증폭 장치에 들어온 데이터를 시각적. 청각적 신호로 변환하여 보여주는 장치.

훈련 장치 : 치료자가 의도하는 방향으로 환자의 반응을 조절하는 장치.

2) 장비

바이오피드백 치료의 장비는 퍼스널 컴퓨터를 이용한 바이오피드백 프로그램과 모니터, 프린터, 항문 삽입용 선세와 복부에 부착하는 surface electrodes와 글러브 및 lubricant가 필요합니다.

(2) 바이오피드백 종류

1) 항문직장내압검사를 이용한 바이오피드백

항문직장 압력을 측정하는 도관 끝에 풍선을 달아서 항문을 통해 직장 안으로 삽입하고, 도관의 압력을 측정하는 측공은 직장 및 항문괄약근에 위치시킵니다. 직장 및 항문괄약근에서 감지한 각각의 압력을 모니터에 표시하여 환자가 화면을 보면서 항문괄약근을 수축 혹은 이완훈련을 합니다. 어느 정도 훈련이 되면 실제로 배변하듯이 직장 내에 삽입한 풍선을 배출하게 합니다. 이 훈련을 통해 항문괄약근의 수축과 이완을 환자 스스로 조절할 수 있게 됩니다. 치료 효과는 근전도를 이용한 바이오피드백과 비슷하지만, 불편한 자세로 훈련을 받아야 하고 환자가 수치심이 들 수 있는 단점이 있습니다.

2) 근전도를 이용한 바이오피드백

항문 내에 근전도 전극이 내장된 플러그를 삽입해 배변과 관련된 근육의 전기적 활성을 측정합니다. 측정한 데이터를 소리나 그래프로 변환한 결과를 환자가 듣거나 보면서 배변과 관련된 근육을 본인의 의도대로 움직일 수 있도록 훈련합니다. 항문직장내압검사를 이용한 바이오피드백 보다 단순하고 기구도 상대적으로 저렴하며 수치심이 적은 장점이 있어서 제일 많이 사용하고 있습니다.

3.바이오피드백 치료의 세부 내용

(1) 치료 기간과 시간

바이오피드백 치료과정은 주 2회 정도 병원을 방문하여 1회당 30-40분 치료를 합니다. 하지만 치료 기간은 환자의 상태에 따라 달라질 수 있습니다. 대개 배변근협동장애성 변비의 경우 10-20회 정도 치료를 받으면 되지만 변실금 치료는 더 길어질 수 있습니다. 치료 간격에 따라 치료 횟수가 달라집니다. 다음 치료 간격이 단축될수록 치료 기간도 줄어들게 되고 치료 성공률도 높아집니다.

(2)치료의 단계

1단계 : assessment 및 plan을 수립

2단계 : 환자에게 질환에 대한 교육 및 치료에 관한 사항을 교육

3단계 : 훈련을 통하여 증상 개선을 도모

4단계: weaning

1.단계

1) assessment

차트 리뷰 및 항문 생리 검사 결과 확인 및 식사습관 운동습관과 생활습관 등을 설문지를 통하여 파악하여 환자 맞춤형 개별적인 훈련 프로그램을 계획을 세우게 됩니다. EMG 검사에서 환자에게 배변 과정에 대한 설명 없이 집에서 하던 대로 배변 행동을 하도록 유도하여서 항문 근육의 수축, 이완 정도를 파악하고 실제 각 동작을 할 때 환자의 자세 및 방법을 관찰합니다.

- 배변 시도(Bearing down) 환자에서 관찰할 사항은 불필요하게 힘이 들어가는 부위 관찰이 중요합니다. 즉 힘을 주는 방향이 머리 방향인지 다리 방향인지, 얼굴은 붉어지는지, 목에 핏줄이 서거나 성대를 조이는 소리가 나는지, 어깨나 팔이 몸쪽으로 모이며 긴장된 상태가 되는지 가슴은 조이는 느낌이 있거나 답답한 느낌이 있는지 배에 힘을 주는 방향이 안쪽인지 바깥쪽에 힘을 주는지 둔부와 허벅지를 수축하고 있는지를 관찰해야 합니다.

- 케겔(Kegel) 운동은 온몸이 긴장되어 있는지 이완된 상태인지 파악하고 호흡을 참거나 참지 않고 운동하는지, 복근 사용 여부를 파악하고, 둔부 근육 및 허벅지 근육을 사용 여부 파악이 중요합니다.

2) plan

bearing down 훈련, kegel 훈련, 직장 감각 증가 훈련, 식이 조절 훈련, 운동 계획, 배변에 관한 교육 훈련, 우울증이 동반된 경우가 많으므로 정서적 지지 및 스트레스에 대한 대처법 등 계획을 세웁니다.

2.단계- 교육

목표는 동기부여 및 생활 습관 변화, 정상 배변에 대한 이해 증진, 행위변화를 유도하는 것입니다. 환자는 병의 원인, 종류, 병과 관련된 항문 생리검사의 종류와 방법, 약의 종류 및 작용, 배변 기전의 차이 등을 교육합니다. 그리고 위 대장 반사에 의한 배변의 이해, 항문의 구조 및 식이 요법, 운동의 종류 및 중요성, 좌욕의 필요성 및 방법, 스트레스 조절의 중요성과 이를 극복 하기 위한 방법 및 항문 이완 방법에 관한 내용을 다룹니다. 저위전방절제술 증후군 환자에게는 유용한 식이 및 행동 습관을 따로 교육합니다.

3.단계 훈련

bearing down

bearing down은 배변 시 힘의 방향을 느껴서 항문 쪽으로 힘을 보낼 수 있도록 하며 복압 느끼기 훈련으로 배의 힘이 골반으로 향하도록 하며 골반의 근육이 이완되면서 항문으로 힘이 가해지도록 훈련을 합니다. 각 항목을 다 할 있게 되면 전체적으로 조화롭게 되도록 하여서 배변을 가능하게 만듭니다.

복식 호흡

최대한 이완된 편안한 자세로 입을 내밀며 가늘게 천천히 내쉴 때 배를 깊숙이 들이 밀어서 남아있는 공기를 모두 내쉬도록 합니다. 숨을 들어 마실 때는 의식적으로 배를 내밀어서 코로 공기를 들이마셔서 배에 공기를 가득 채우기를 합니다.

케겔 운동

주변 근육을 사용하지 않도록 주의해서 시행합니다. 호흡은 가슴으로 숨 쉬며 5초 동안 최대한 항문을 조으고, 할 수 있으면 15-20초 동안 유지하도록 하며 10초 동안 항문의 힘을 풀어서 휴식을 취합니다. 하루에 3번 정도 한 번에 10회 정도 하고 2-3달 이상 꾸준히 하면서 골반근 강화 운동을 병행하면 변실금 증상 완화에 도움이 됩니다.

골반근 강화 운동

골반근 강화 운동 중 내전근 강화를 위해서는 부드럽고 둥근 공을 허벅지에 넣고 조으고 참는 훈련이 도움이 됩니다. 외전근 강화는 벨트를 허벅지에 감싸고 허벅지를 밖으로 힘을 주어서 벨트를 늘리는 운동이 도움이 됩니다. 하루에 5-10회 정도 반복연습을 하면 골반근 강화에 도움이 됩니다.

(배변근협동장애성 변비 치료의 실제 -3단계)

1단계- 복부 조절 훈련

배변 과정에서 직장 항문이 전체적으로 조화롭게 작용하도록 가장 먼저 시행하는 훈련입니다. 근전도 바이오피드백 치료는, 먼저 항문괄약근 및 치골직장근의 수축 및 이완(전기적 활성도)을 감지할 수 있는 표면 전극을 부착한 플러그를 항문에 삽입 합니다. 환자는 변비 치료용 의자에 앉아서 항문과 항문 플러그가 꼭 맞게 조절합니다. 환자의 아랫배에 표면 전극을 부착해서 복근의 수축 정도를 기록하고 동시에 항문에 삽입한 표면전극에서 관찰되는 안정, 압착, 이완 당시의 항문괄약근과 치골직장근의 전기적 활성도가 컴퓨터 모니터에 표시되며 배변근의 수축 및 이완에 따른 변화를 환자가 이해할 수 있도록 교육합니다. 복부의 힘이 부족한 환자는 복근력을 강화하는 복근 강화 체조와 함께 바이오피드백 훈련을 합니다. 복부와 항문의 힘주기가 구별되지 않는 환자는 우선 복부 근전도와 항문 플러그에서 나오는 신호를 보면서 복부 근육을 사용하지 않고 항문괄약근만 수축을 할 수 있도록 훈련합니다. 복부 근육과 항문괄약근이 따로 움직일 수 있을 때까지 훈련합니다.

2단계 –직장항문 조절 훈련

복부 조절이 잘 되면 직장항문 조절 훈련을 합니다. 이 훈련을 통하여 배변 시에 복압은 올리고 항문괄약근은 이완할 수 있도록 합니다. 이런 과정을 반복하면서 훈련을 한 후에 실제 배변을 할 때처럼 힘을 주면 항문에 삽입한 표면 전극이 배출됩니다. 직장항문 조절이 어느 정도 익숙해지면 모의 배변 훈련으로 넘어갑니다.

3단계 - 모의 배변 훈련

처음에는 항문에 삽입한 표면 전극을 모니터를 보면서 밀어 냅니다. 이때 모니터에 표시되는 복부의 전기 활성도는 증가하고 항문 그래프는 낮아져야(이완되어야)합니다. 훈련이 잘 되면 항문 플러그가 계속 배출됩니다. 마지막으로 직장에 50cc 부피의 풍선을 삽입한 후 배출 할 수 있으면 치료가 종결됩니다.

4.단계 weaning

- 컴퓨터 모니터를 보지 않고 시행하여서 환자의 느낌과 그래프를 비교하여서 비슷하면 종료를 하고 차이가 있으면 반복 훈련을 합니다. 피드백 치료 후 1.3개월 후 정기 검진을 권유 합니다.

4. 적응증과 한계 및 미래

(1) 바이오피드백 치료가 도움이 되는 질환들

- 변비(배변근협동장애성) - 치료 성공률 70-90%

- 변실금

- 난치성의 원인 불명의 만성 직장통

- 소아 유분증

- 저위전방 절제술 증후군

(2)바이오피드백 치료가 더디거나 힘든 경우

- 해부학적 구조적 이상이 있은 경우

(항문 협착, 방사선 조사에 의한 직장의 구조 이상)

- 변실금 중 음부 신경 손상에 의한 경우

- 항문과긴장증 동반된 변비

(3)바이오피드백의 치료에 중요한 점, 문제점

바이오피드백 치료에서 제일 중요한 점은 변비 변실금 항문 통증 등 발생 원인과 동반된 질환의 상관관계를 잘 파악하는 것입니다. 항문직장내압검사, 항문 초음파, 항문 근전도, 배변조영술 등 항문 생리검사가 치료전에 필요한 이유입니다.

예를 들어서 잔변감이 주소인 50대 여성이 항문 압력과 감각은 정상이고 5cm 직장류와 직장항문 중첩증 및 치골직장근 이완부전증이 동반한 경우이면 먼저 바이오피드백 치료로 치골직장근 이완부전증을 교정하고 수술을 하는 편이 예후가 좋을 것으로 생각됩니다. 수술을 먼저 하게 되면 치골직장근 이완부전증에 의한 과도한 힘주기로 인하여 수술 부위의 합병증 발생 가능성이 높고 수술의 만족도도 떨어지게 됩니다.

변비와 변실금이 동반된 주소로 70대 남성이 방문하였습니다. 항문기능검사에서 항문 압력은 정상이고 항문 감각 저하 소견와 치골직장근 이완부전증 및 직장항문 중첩증이 동반된 결과가 나왔습니다. 변실금이 있으면 흔희 항문괄약근 강화운동을 권유합니다. 그러나 이 환자의 경우에는 바이오 피드백 치료 중 케겔 운동 보다는 치골직장근이완부전증 치료를 먼저 한다면 배변 배출을 원활히 되어서 직장 내 감각도 좋아지고 변실금 증상도 좋아질 가능성이 높습니다. 치골직장근 이완부전증 치료 후에도 변비와 변실금 증상이 일부 남아 있다면 직장항문중첩증에 의한 구조적 문제이므로 수술을 고려할 수 있습니다.

문제점

바이오피드백 치료의 성적이 다양한 이유는 1) 대부분의 기관에서 항문 생리검사를 통한 환자의 질환을 정확하게 파악하기가 힘든 점 2) 통일된 검증된 치료 프로토콜이 없는 점 3) 바이오피드백 치료에 의사들이 관심을 가지고 치료하기에는 수가가 낮다는 점입니다.

(4) 미래는?

초고령 사회로 진입하면 노인들 인구가 늘 것이고 이로 인한 변비 변실금 질환이 더욱 증가하게 될 것입니다. 대장항문학회에서 변실금에 관심을 가지고 치료법과 인식개선에 많은 노력을 하고 있으므로 음지에 있는 변실금 환자가 항문 병원을 찾는 경우가 많아질 것으로 생각됩니다. 또한 저위전방절제술 증후군 환자들도 점점 삶의 질 개선에 대한 요구가 많아지는 추세입니다. 이에 바이오피드백는 대안이 아닌 필수 치료라고 생각합니다. 6개월 이상 바이오피드백 치료하여도 증상 변화가 없으면 천수신경자극술을 고려 할 수 있습니다. 늘어나는 변비 변실금 환자들의 발길이 소화기내과로 한의원으로 가지 않게 하려면 바이오피드백 치료에 대한 회원들의 많은 관심이 필요 합니다.