의사의 practice가 진료권고안 대로 될 수는 없지만, 수많은 연구와 정보가 넘쳐나는 시기에 의사가 권고안을 따를 수 있다면 error의 폭은 크게 줄일 수 있을 것이라 생각한다. 이런 이유로 대한대장항문학회는 2015년 이후 진료권고안 위원회를 구성하였고, 우리 학회 회원 교육에 있어서 기본이 될 수 있는 임상지침 뿐 만 아니라, 의료정책 전문가, 환자 및 일반인에게도 객관적인 정보를 제공할 수 있는 체계를 갖추었다.

전세계적으로는 미국대장항문학회가 가장 활발하게 Clinical Practice Guideline을 만들고 있는데 현재까지 악성양성질환을 포함하여 25개 이상 제정 출판하였고, 반면 유럽대장항문학회 등은 최근 그 필요성을 인지해서 진료권고안 제정을 준비 중에 있고, 우리와 비슷한 실정에 있다. 우리나라 타학회에서는 벌써 293개의 권고안을 발표하였고, 2017년 엄준원 신임 이사장님께서 다학제 대장암 진료권고안을 제정한 바 있으나, 우리 대한대장항문학회는 아직 의학회 인증까지 가는 진료권고안의 결실을 맺지는 못했었다. 2019년 4월 대한대장항문학회 이석환 전임 이사장님 체제의 출발과 동시에 3개의 진료권고안 제정을 명 받게 되었다. 위원장으로서 우리 학회에서 가장 손꼽히는 각계의 선생님들로 위원을 구성하였는데, 간사는 서울의대 신루미 교수님이 맡아 주셨고, 위원으로는 영남의대 강성일, 고려의대 곽정면, 중앙의대 박병관, 유앤항외과 손해정, 장큰위큰병원 송기호, 송도병원 원대연, 서울의대 유승범, 가천의대 이원석, 대항병원 이재범, 고려의대 지웅배, 울산의대 김찬욱, 경희의대 김창우, 부산의대 손경모, 서울의대 오흥권, 을지의대 장제호, 한솔병원 정규영, 대항병원 정형중, 전북의대 하기원, 연세의대 한윤대, 전남의대 이수영 선생님 등이 흔쾌히 같이 하기로 하였고, 무엇보다도 중요한 방법론 전문가로는 이미 탁월한 경험을 갖춘 고려의대 김현정 교수님이 합류하여 남들이 부러워하는 환상의 팀을 이루게 되었다.

2019년 9월에는 추가적으로 직장암 다학제 진료권고안을 위한 6개 학회의 저명한 선생님들로 팀이 꾸려졌는데, 간사는 고려의대 지웅배 교수님이 맡아 주셨고, 서울의대 유승범, 가톨릭의대 이인규, 연세의대 이종민, 연세의대 금웅섭, 성균관의대 유정일, 가톨릭의대 이종훈, 충남의대 강동욱, 울산의대 김지훈, 연세의대 김현기, 인제의대 김승호, 울산의대 박성호, 연세의대 임준석, 연세의대 박재준, 서울의대 김현정, 울산의대 김선영, 연세의대 범승훈, 가톨릭의대 이명아, 국립암센터 차용준 선생님 등 각 학회에서 최고의 경험과 연구성과를 두루 갖춘 선생님들이 합류하게 되었다.

대한대장항문학회 진료권고안의 주제에 대해서는 대변실금과 우측결장게실염으로 정하게 되었다. 대변실금은 유병률이 높음에도 불구하고, 가장 해결하기 어려운 난치 질환의 하나이고, 그 원인 또한 한가지의 원인으로 규명하기 어려운 경우가 많아서, 대장항문을 전문으로 하는 1, 2, 3차병원의 의사들이 가장 난감한 질환이었던 점이, 우측결장게실염은 우리나라에서 호발하는 질환임에도 불구하고 그 연구가 활발히 이루어지지 못해, 진단 방법은 물론 적절한 치료 방법에 대해서도 과학적 근거가 부족하여 논란이 되어 왔다는 점이 주제로 선정하게 된 배경이었다. 아울러, 직장암은 우리나라뿐 아니라, 각국 각 기관에서 시행되는 진단 및 치료가 아직 표준화되어 있지 않아서, 우리나라에서 직장암의 치료를 책임지고 있는 대한종양내과학회, 대한방사선종양학회, 대한장연구학회, 대한복부영상의학회, 대한병리학회에 직장암의 진단 및 치료를 표준화한 진료권고안이 제정될 필요성이 있음을 대한대장항문학회 전임 이사장이셨던 이석환 교수님이 제안하여 협의체를 구성하게 된 것이었다.

Labor-intensive 했던 진료권고안을 만들기 위한 회의 및 진행과정을 간략하게 요약하면 그림 1, 2와 같다.

그림 1. 대변실금과 우측결장게실염 진료권고안을 위한 회의 및 진행과정 요약

그림 2. 직장암 다학제 진료권고안을 위한 회의 및 진행과정 요약

진료권고안은 신규개발 방식(de novo)으로 개발되었으며, 신규개발에 사용된 체계적 고찰은 코크란에서 제시하고 있는 방법론을 따랐으며, 근거수준의 평가와 권고등급의 결정은 GRADE 방법론을 수용하였으며, 진료권고안 개발이 국내의 적용 가능성을 기반으로 하고 있음으로 국내 연구를 추가 검색하였다. 자세한 개발방법은 대장항문학회 홈페이지에 게재된 진료권고안을 참고하면 될 것이며, 아래에 간략하게 개발과정을 기술하였다 (대변실금 진료권고안 DOIhttps://doi.org/10.979.1188976/355; 우측 결장 게실염 진료권고안 DOIhttps://doi.org/10.979.1188976/379; 직장암 다학제 진료권고안 DOIhttps://doi.org/10.979.1188976/362)

핵심질문 도출은 진료권고안 사용자를 고려하여 1차 의료기관 및 대장항문외과 회원을 대상으로 진료권고안 개발을 위한 설문조사를 실시하였으며, 설문조사 결과에 따라 중복을 배제한 상태에서 위원회의 우선순위에 따라 핵심질문을 최종 설정하였다. 문헌검색은 방법론 전문가와 각 핵심질문을 담당한 개발위원의 논의를 통해 일차 검색어를 도출하여 MEDLINE (PubMed)을 통해 검색식을 수립하였다. 이를 기반으로 각 데이터베이스는 개별 데이터베이스에서 적용하고 있는 통제 어휘로 검색되었다. 모든 검색 과정은 적어도 방법론 전문가와 개별 핵심질문의 담당위원, 위원장, 간사가 참여하여 최소 4인 이상이 참여하였으며, 개별 위원의 주관적 판단을 제거하고자 하였다. 근거 선택의 과정은 개별 핵심위원별로 두 명 이상의 위원이 할당되어 서로 중복 배제하였으며 논문 선택과 과정은 PRISMA Flow Diagram 에 따라 보고하였다. 문헌 선택을 위한 개별 핵심질문별 포함과 배제기준은 각 핵심질문별로 PICOS(대상, 중재, 비교 중재, 결과[이득과 위해], 연구설계)의 형식으로 도출하여 적용하였다. 해당 영역의 근거 수준이 높지 않음을 감안하여 모든 핵심질문은 연구설계에 대한 제한을 하지 않았으며, 비교군이 없는 연구의 경우도 이용하여 최대한 정보를 수집하여 제시하고자 하였다.

근거수준의 평가는 두 단계에 걸쳐 시행하였다. 첫 번째 단계는 개별 일차 문헌의 질 평가, 두 번째 단계는 이를 통합하여 하나의 근거 수준을 평가하는 단계였다. 첫 번째 단계인 일차 연구의 질 평가는 개별 연구설계에 따라 구분하여 사용하였다. 문헌의 질 평가는 각 핵심질문별 담당위원에 의해 독립적으로 수행되었으며, 평가 결과의 불일치는 위원내 합의를 통해 통합 결정하였다. 개발위원 간 평가 결과의 변이를 최소화하기 위해 2차례 워크숍을 수행하였으며, 개별 근거수준 평가 결과는 본문에 제시하였다. 두 번째 단계인 근거수준 평가는 GRADE그룹에서 제시하는 근거 수준 평가기준에 따랐다. 근거수준 평가의 복잡성을 고려하여 근거수준 평가는 방법론 전문가와 개별 핵심질문위원의 토론과정을 통해 결정하여 근거수준 평가의 객관성과 진료권고안내 동일한 평가기준을 적용하였다. 모든 근거수준은 결과지표에 따라 각각 부여하였으며, 무작위 연구와 비무작위 연구가 같은 결과지표에 있는 경우 무작위 연구의 근거 수준을 기준값으로 제시하였으며, 진료권고안 도출시 제시된 근거수준은 개별 진료권고안의 가장 중요한 일차 결과의 근거수준에 따랐다. 평가된 근거수준의 개별 핵심질문내 포함된 연구의 근거의 질을 기술하여 해당 근거의 제한점과 강점에 대한 기술을 하였다.

메타분석은 포함된 연구에서 충분히 설명 가능하지 않은 이질성이 존재하지 않는 경우, 2개 이상의 결과를 포함한 경우 수행하였다. 단 메타분석을 수행하기 위한 방법으로 연구설계가 서로 다른 경우 합산하지 않고 각각을 분리해서 제시하였으며, 하나의 연구자료에 여러 연구 결과가 출판된 경우 동일한 연구 결과인 경우는 하나를 선택하였으며, 서로 다른 결과인 경우는 각각의 결과를 모두 사용하였다. 또한 연구자료가 중복될 것이 의심되는 경우 가장 최근에 발표된 자료, 혹은 가장 많은 연구대상을 포함하는 경우를 선택하여 최종 메타분석에 포함하였다. 원칙적으로 모든 메타분석은 random effect model을 적용하였으며, 통계적 이질성인 I2의 결과를 확인하였으나, 통계적 이질성은 연구대상의 수와 사건수에 많은 영향을 받는 특성을 고려하여, 통계적 이질성이 없는 경우에도 임상적 이질성이 있는지 여부에 대한 판단을 하였다. 메타분석은 대상 중재로 기인되는 이득과 위해의 모든 결과를 대상으로 하였다.

진료권고안 도출은 내부 위원회의 검토 과정과 외부 검토의 과정을 통해 최종 진료권고안으로 결정되었다. 내부 위원회 진료권고안 도출 및 권고 등급 결정 과정은 각 핵심질문 담당위원이 근거의 요약과 근거 수준을 통해 해당 진료권고안이 가지는 여러 근거의 강점과 한계, 이득과 위해의 크기와 균형, 환자의 가치와 선호, 의사의 장애요인, 재정적 혹은 해당 의료기관에서의 적용 가능성 등을 고려하여 일차적으로 진료권고안과 권고 등급의 가안을 개발하였으며, 이를 전체 개발위원의 회의에서 개별 담당위원의 발표와 이에 대한 이견 조정을 위한 충분한 의사결정 시간을 가진 후 참석자 전체의 맹검이 적용된 투표를 시행하였다. 외부 검토는 공청회 및 추천 받은 외부전문위원의 설문, 의료기관을 방문하는 환자에게 구조화된 설문조사, 그리고 환자를 치료하거나 경험한 의료인을 대상으로 진행되었으며, 이는 첫째, 진료권고안의 질을 향상시키기 위해, 두번째, 진료권고안의 적용 가능성과 실행 가능성 평가 및 진료권고안의 확산을 위해, 세번쩨, 진료권고안의 각 개별 항목에 대한 환자의 가치와 선호도 조사를 위해, 네번째, 진료권고안의 장애요인과 촉진요인에 대한 조사를 위해서 진행되었다.

의학회 인증을 위한 평가는 2021년 3-4월에 AGREE II 평가(영역1. 범위와 목적, 영역2. 이해당사자의 참여, 영역3. 개발의 엄격성, 영역4. 표현의 명확성, 영역5. 적용성, 영역6. 편집의 독립성)로 진행되었는데, 세 개의 진료권고안 모두 높은 점수를 받아 인증을 받는데 성공하게 되었다. 특히, 대변실금은 환자의 가치와 선호도 등을 포함한 내용과 형식에서 탁월한 성적을 거두어 앞으로 의학회에서 임상진료지침 개발을 교육하기 위한 교재로 활용한다고 한다. 다만, 본 권고안도 몇가지 개선점들이 제기되었는데, 핵심질문 선정과정에서 1차기관의 의견이 적절하게 반영되지 못하였고 이로 인한 경직성으로 인해 1차기관에서의 활용도 저하에 대한 우려, 그리고 개발 주체의 경제적 독립성이 보장받지 못한 점 등이 의학회 평가위원들과의 회의에서 일부 아쉬움으로 제기되었으나, 대체로 향후 임상진료지침 개발의 모범사례로 찬사를 받았다.

지난 2년의 시간이 나름 성공적인 결과로 정리되었다는 자부심과 아울러 이제야 비로서 짐을 떨었다는 안도감을 느낀다. 처음 시작 당시 진료권고안 성공의 불확실성, 그리고 막바지에 터진 코로나의 위기 등으로 인해 많은 어려움이 있었지만, 먼 거리에서 대면회의에 빠지지 않고 참석해 주셨던 개발위원 선생님들의 묵묵한 성실함과 열정에, 그리고, 2020년 7월 8월 무더운 여름 편집작업에 한 철을 다 보냈던 신루미 교수, 지웅배 교수, 이수영 교수의 치열함과 꼼꼼함에, 그리고 무엇보다도 방법론 전문가로서 대한대장항문학회가 진행하는 진료권고안을 위해 수십번 수서역에 있는 학회 사무실로 퇴근하셨던 고려의대 김현정 교수님의 진지함과 쿨함에 존경과 무한한 감사를 드리고 싶다.

아울러, 또다른 진료권고안을 만들기 위해, 또 이번에 만들어진 3개의 진료권고안을 현실에 반영하기 위한 정책적 활동을 하게 될 새로운 진료권고안 위원회 위원장 곽정면 교수님과, 간사 지웅배 교수님에게 사랑과 무한한 축하를 드리고 싶다.