고려의대
곽정면

아마도 대부분은 직장암 수술 후 만들어 놓은 일시적 회장루가 되겠지만, 우리는 다양한 장루를 만들고 또 일정 시간이 지나 환자가 회복되면 그것을 복원시켜야 하는 상황을 맞이하게 된다. 일반적으로 회장루 복원술은 난이도가 높지 않고 비교적 안전하게 시행될 수 있다고 여겨지기 때문에 대장항문외과의에게 큰 이슈가 되지 않는다. 그러나 우리는 회장루 복원 후 발생되는 절개 탈장 (incisional hernia)을 비교적 드물지 않게 만나게 되는데, 이로 인한 연쇄적인 문제들로 한번쯤 골머리를 앓게 된다면 “어떻게 하면 회장루 복원 후 절개 탈장이 생기지 않게 할 수 있을까?” 진지한 고민을 해보게 될 것이다.

문헌에 따르면 장루 복원 후 발생되는 절개 탈장은 평균 7~8% 정도로 보고되며, 이로 인한 재 수술률은 4% 정도로 알려져 있다 [1, 2]. 그러나 많은 연구들이 비교적 짧은 추적관찰 기간 동안 진찰 소견만으로 진단을 내렸기 때문에 실제 발생률은 더 높을 것으로 추정되며, 영상 검사를 통해 진단할 경우 절개 탈장의 발생률은 35%에 육박하게 된다고 한다 [1, 3, 4]. 이처럼 상당히 높은 빈도로 발생되는 장루 복원 후 절개 탈장은 통증을 유발하고 body image에 악영향을 미쳐 삶의 질을 악화시키며, 응급수술을 요하거나 생명을 위협할 수도 있는 감돈 혹은 교액성 탈장으로 진행될 위험성이 항상 존재하게 된다. 증상이 동반되거나 미용상 문제 등으로 탈장교정술을 시행한다면 재수술에 따르는 의료 비용뿐 아니라 환자 (대부분이 암환자)와 의료진 모두에게 실로 큰 부담이 아닐 수 없다.

사실상 절개 탈장의 위험인자들로 알려진 상당부분이 환자 요인 – 고령, 비만, 영양결핍, 당뇨, 흡연, 면역억제상태, 스테로이드 사용, 만성폐색성폐질환 등 – 이기 때문에 장루 복원 후 발생되는 절개 탈장의 경우도 똑같은 적용을 받게 될 것이다. 이와 같은 위험인자들은 정상적인 상처치유 과정을 방해하여 창상 열개 (wound dehiscence)를 발생시키거나 수술부위감염 (surgical site infection)이 호발할 수 있는 조건이 됨으로써 절개 탈장을 유발하는 것으로 이해할 수 있다 [3, 4]. 대부분의 환자 요인들은 교정이 어렵기 때문에 장루 복원 후 절개 탈장 발생을 예방하기 위해서 몇가지 수술적 테크닉 측면을 고려해 볼 필요가 있겠다.

수술부위감염이 절개 탈장을 발생시키는 위험인자임이 알려져 있음으로, 수술부위감염을 줄이기 위한 수술적 테크닉은 바로 절개 탈장의 발생을 감소시킬 수 있는 방법이 될 수 있을 것이다. 잘 알려진 바와 같이 장루 복원 후 피부 봉합 방법 중 쌈지 봉합 방법 (purse string closure)은 개방형 창상 치유 방법의 일종으로 전통적인 일자형 봉합 방법 (conventional primary closure)에 비해 더 적은 수술부위감염을 일으키는 것으로 연구되어 있다 [5, 6]. 비록 직접적으로 절개 탈장의 발생률을 줄이지는 못한 것으로 결론지어졌으나 [5, 6], 쌈지 봉합 방법은 미용적으로도 우수하며, 수술부위감염을 줄여 잠재적으로 절개 탈장의 발생도 감소시킬 수 있는 수술 기법으로 고려될 가치가 충분히 있다고 판단된다.

그림1. 쌈지 봉합 방법 (Marquez TT et al. World J Surg 2010)

장루 복원 후 절개 탈장을 방지하고자 예방적으로 메쉬를 사용하는 연구들도 보고되어 있다 [7, 8]. Liu 등 [7]은 합성 메쉬 (polypropylene mesh)를 사용하여 창상을 강화함으로써 절개 탈장 발생률을 6.4% (비교군 36.1%)로 감소시켰으며, 메쉬를 사용함으로써 발생된 다른 감염성 합병증은 없었다고 보고하면서 절개 탈장이 생길 소지가 높은 환자에 있어 메쉬를 이용한 봉합을 강력히 권고한 바 있다. 합성 메쉬에 비해 감염에 더 저항력이 높은 생체 메쉬 (biological mesh)를 사용하는 스터디도 진행 중에 있어 곧 그 결과를 보고받을 수 있을 것으로 기대된다 [8]. 이미 다양한 절개창에서 메쉬를 사용한 봉합이 절개 탈장을 줄이는 것으로 연구되어 있기 때문에, 위 연구 역시 좋은 결과를 얻을 것으로 예상되며, 관건은 메쉬 감염 여부가 될 것이다. 또한, 추가적인 비용과 시간이 소요될 것이므로 비용 대비 효과 면에서의 실익도 분석이 필요할 것으로 생각된다.

최근 복강경 및 로봇 수술 등 최소침습수술로 많은 직장암 수술이 행해지면서 우하복부에 삽입한 12mm 투관침 창상을 약간 더 연장하여 회장루를 조성하고 있다. 이는 전통적으로 복직근을 통해 장루를 만들던 기존의 수술 방법과 다르며, 장루 복원 시 장루와 복벽 간 유착이 심하지 않고 복벽에 상피화 (epithelialization)가 일어난 것을 자주 관찰할 수 있다. 복벽을 봉합할 때 상피화가 일어난 부위를 충분히 제거하고 봉합하는 것이 중요하다.

장루 복원 후 절개 탈장은 드물지 않게 발생하는 합병증으로, 환자의 body image와 삶의 질을 저하시키고 재수술을 요하게 하는 등 적지 않은 문제들을 일으키므로, 장루 복원 시 이를 예방하기 위해 반드시 염두에 두어야 할 사항이다. 예방적으로 메쉬를 사용하는 방법은 절개 탈장을 예방하는 효과적인 방법으로 보이나 우리나라에서 임상 적용은 아직 고려되지 않고 있는 것으로 보인다. 쌈지 피부 봉합은 수술부위감염을 줄임으로써 이론적으로는 절개 탈장을 감소시키는데 도움이 되리라 여겨지므로 고려해 볼 만한 술식이다. 아직 문헌상으로도 충분한 연구결과들이 없을뿐더러 우리의 경우 발생률도 보고된 바 없으므로 다기관 연구를 통해 전향적으로 절개 탈장을 포함한 장루 복원 후 합병증 발생률에 대해 조사해 볼 필요가 있다.

1. 1. Bhangu A, Nepogodiev D, Futaba K; West Midlands Research Collaborative. Systematic review and meta-analysis of the incidence of incisional hernia at the site of stoma closure. World J Surg. 2012;36:973-83.
2. 2. Nguyen MT, Phatak UR, Li LT, et al. Review of stoma site and midline incisional hernias after stoma reversal. J Surg Res. 2014;190:504-9.
3. 3. Cingi A, Solmaz A, Attaallah W, Aslan A, Aktan AO. Enterostomy closure site hernias: a clinical and ultrasonographic evaluation. Hernia. 2008;12:401-5.
4. 4. Schreinemacher MH, Vijgen GH, Dagnelie PC, Bloemen JG, Huizinga BF, Bouvy ND. Incisional hernias in temporary stoma wounds: a cohort study. Surg. 2011;146:94-9.
5. 5. Rondelli F, Franco L, Balzarotti Canger RC, Ceccarelli G, Becattini C, Bugiantella W. Purse-string closure versus conventional primary closure of wound following stoma reversal: Meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg. 2018;52:208-13.
6. 6. Hajibandeh S, Hajibandeh S, Kennedy-Dalby A, Rehman S, Zadeh RA. Purse-string skin closure versus linear skin closure techniques in stoma closure: a comprehensive meta-analysis with trial sequential analysis of randomised trials. Int J Colorectal Dis. 2018;33:1319-32.
7. 7. Liu DS, Banham E, Yellapu S. Prophylactic mesh reinforcement reduces stomal site incisional hernia after ileostomy closure. World J Surg. 2013;37:2039-45.
8. 8. Reinforcement of Closure of Stoma Site (ROCSS) Collaborative and the West Midlands Research Collaborative. Randomized controlled trial of standard closure of a stoma site vs biological mesh reinforcement: study protocol of the ROCSS trial. Colorectal Dis. 2018 Feb;20(2):O46-O54.