현재의 우리나라 대장암 검진

오늘날 대장암은 전세계적으로 3번째로 가장 흔한 암이자, 암으로 인한 사망 2순위를 차지하고 있다. 우리나라에서도 대장암 발생이 점점 증가하는 추세로 2022년 국가암등록통계에서 전체 발생 2위를 차지하였다. 대장암의 위험요인으로 서구화된 식습관, 비만, 운동 부족, 음주와 흡연 등이 있다. 하지만 대장암은 조기에 치료 시 90% 이상의 높은 생존율을 보이므로 대장암의 조기 발견을 위한 선별검사는 필수적이다.

현재 우리나라의 국가암검진사업에서 대장암 검진은 50세 이상의 남녀를 대상으로 1년마다 시행하고 있다. 1차 검사 방법으로 분변잠혈검사(fecal immunochemical test, FIT)를 시행하고 이 검사에서 양성, 즉 ‘대변에 피가 섞여 나옴’으로 판정을 받은 경우 대장내시경 검사를 받을 수 있다. 대장내시경 시행 중 필요한 경우 조직검사 또는 용종절제술을 실시하고 비용의 전액 또는 일부를 국민건강보험공단에서 부담하게 된다.

분변잠혈검사에 비해 대장내시경은 아주 불편한 검사이다. 수검자는 대장내시경을 받기 전에 며칠 간 식이 제한과 장 정결 과정이 필요하다. 독특한 맛의 장 정결 약제와 다량의 물을 섭취하고 밤새도록 화장실을 들락거리는 것은 수검자에게 꽤 고통스러운 경험이 될 수 있다. 또한 대장내시경은 대부분 의식 하 진정(수면)으로 진행되는 경우가 많고 시행 중에 출혈이나 장 천공 등의 합병증이 발생할 위험도 있다.

그럼에도 불구하고 대장내시경 검사를 선호하는 사람들이 증가하고 있다. 분변잠혈검사의 대장암 발견의 민감도는 약 74%, 특이도는 약 94%이고, 대장내시경 검사의 민감도는 약 95%, 특이도는 약 99%이다. 선종 발견율 역시 대장내시경이 분변잠혈검사보다 훨씬 높다. 또한 대장내시경은 검사 중에 용종절제술도 할 수 있는 치료적 술기이기도 하다. 대장의 용종 중에 ‘선종’은 대장암의 전구병변으로 크기가 커지기 전에 절제하는 것으로 대장암을 예방할 수 있다. 따라서 분변잠혈검사의 결과나 시행 여부와 상관없이 대장내시경을 받는 사람들이 점점 많아지고 있다.

대장내시경 시범사업과 대장암 검진 권고안의 개정안

대장내시경을 대장암 검진의 선별검사로 시행해야 한다는 주장이 제기되었고, 이의 효과분석을 위한 대장내시경 시범사업이 2019년부터 2024년까지 6년 동안 고양시, 김포시, 파주시 등에서 실시되었다.

결과는 아주 긍정적이었다. 50세-74세의 무증상 성인으로 최근 5년 이내 대장내시경 이력이 없고 대장암 병력이 없는 주민들을 대상으로 검진 대장내시경을 시행한 결과 60% 이상의 용종이 발견되었고 그 중 40% 이상이 선종으로 진단되었다. 이는 외국에서 보고된 비슷한 연구나 자료에 비해 높은 수치였다. 천공 발생률은 0.01%로 아주 낮게 나타났고 참여자의 85% 이상이 만족을 보고하였다. 이번 시범사업을 통해 대장내시경 검진의 효과와 안전성을 확인하였고 추후 대장암 국가검진 프로그램에 주요하게 반영이 될 것으로 보인다.

2015년에 국립암센터와 국가암검진 권고안 제•개정위원회에서에서 ‘대장암 검진 권고안’을 발표하였는데 주요 내용 중 한가지가 대장암 선별검사의 대상 연령을 45-80세로 정한 것이다. 시작 연령을 현재의 대장암 검진 연령인 50세에서 45세로 낮춘 것은 우리나라의 젊은 연령층에서 대장암 환자수가 늘어나는 추세를 반영한 것이다. 국내외 5개의 임상진료지침과 5개의 무작위배정 비교임상시험에서 과거에 비해 최근 40대에서 가장 발생률이 높은 암은 위암과 대장암이며 45세에서는 대장암의 발생률이 가장 높은 것으로 나타났다. 81세 이상의 연령대에서는 선별검사의 이득과 위해의 크기를 비교 평가할 만한 근거가 불충분하여 80세를 상한으로 결정하였다. 이 검진 권고안은 의료인 대상의 임상 가이드라인으로 아직 국가암검진사업 대장암 선별검사에 반영되지 않은 상태이다. 한편 미국의 American Cancer Society (ACS) 2018년도 가이드라인과 US Preventive Services Task Force (USPSTF) 2021년도 가이드라인에서도 대장암 검진 시작 연령을 45세로, 종료 연령을 85세로 권고하였다.

올해 대장암 검진 권고안의 개정안이 발표될 예정인데 대장암 선별검사로 대장내시경의 시행이 추가될 예정이다. 대장내시경은 국내외 여러 코호트 연구에서 대장암 발생률과 사망률을 유의하게 감소시켰고(각각 29~65%, 63% 감소) 부작용인 출혈(0.18%), 장 천공(0.05%) 등의 합병증은 드물게 보고되어 안전하게 시행될 것이라고 평가되었다. 앞선 우리나라의 대장내시경 시범사업에서도 효과가 입증되었고 국민들의 선호도도 높아짐에 따라 이를 선별검사로 권고하는 것이 타당하다는 결론에 이르렀다.

그렇다면 검진 대장내시경을 언제부터 어떻게 시행해야 할까? 이것을 결정하기 위해 대상 연령과 검사 주기를 바탕으로 한 비용-효율성 분석이 필요하다. 대장내시경 검사의 시작 연령을 각각 45세, 50세, 55세, 종료 연령을 각각 74세, 84세, 제한 없음, 검사 주기를 각각 5년, 10년, 15년 단위로 하는 전략들을 시뮬레이션 하였다. 시작 연령이 낮을수록, 종료 연령은 높거나 제한이 없을수록, 검사 주기는 짧을수록 질보정수명(QALY)이 증가하기 때문에 가장 높은 QALY를 제공한 전략은 45세에서 시작하여 종료 연령 제한 없이 5년마다 검사하는 전략이었다. 하지만 이 전략은 검사 횟수와 비용이 과도하여 실제 적용이 어려울 것이라고 평가되었다. 효율성과 현실성을 함께 고려했을 때 45-74세를 대상으로 10년 간격(45세, 55세, 65세)의 대장내시경 시행 전략이 선택되었다(그림 1).

그림 1. 대장내시경 전략에 따른 질보정수명(QALY)

(출처: 대장암검진 권고안 개정(안), 대장암검진 권고안 개정위원회, 차재명,MD,PhD)

QALY는 삶의 질을 고려한 생존 연수를 뜻한다. 대장암 검진을 받는 사람의 이득만을 고려하면 낮은 연령에서 시작하여 짧은 주기로 검사를 받는 것이 QALY를 높이는 방법이다. 하지만 국가적, 제도적 관점에서는 효과뿐만 아니라 비용과 현실가능성에 대해서도 고려해야 한다. 그래서 ICUR (incremental cost-utility ratio) 개념이 필요한데 이것은 얼마의 비용으로 QALY 1단위를 얻을 수 있는지를 나타내는 지수이다. ICUR은 낮을수록 비용 대비 효과가 좋은 전략이고, 한 국가에서 새로운 치료법을 수용할 때 ICUR이 그 국가의 국민 1인당 GDP의 3배 이하이면 비용-효용적이고 수용 가능하다고 평가된다. 대장내시경을 45세에 시작하여 제한 없이 5년주기로 검사하는 전략의 ICUR은 약 2160만원으로 가장 높았고 45세-74세 대상으로 15년 주기로 검사하는 전략은 약 936만원이었으며 45세에 시작하여 10년 주기로 검사하는 전략은 약 1230만원이었다(그림 2). 우리나라 국민 1인당 GDP는 2024년 기준 약 5천만원 수준으로 이 세가지 전략의 ICUR은 모두 1인당 GDP의 1배도 안되는 값으로 모두 비용-효용적으로 판단할 수 있다. 이 수치에 의하면 45세에 시작하여 제한 없이 5년 주기로 검사하는 것도 아주 비용-효용적으로 국가적으로 수용 가능한 전략이다. 그럼에도 불구하고 45세-74세 대상으로 연령 범위를 제한하고 10년 주기(45세, 55세, 65세) 검사를 권고안으로 결정한 이유는 아마도 우리나라 의료보험제도를 의식해서이기 때문일 것이다. 대장내시경이 본격적으로 대장암 검진 사업에 포함될 경우 이에 따르는 많은 비용이 건강보험공단에서 지불될 것이기 때문이다.

그림 2. 대장내시경 전략의 점증적 비용-효용비(ICUR)

(출처: 대장암검진 권고안 개정(안), 대장암검진 권고안 개정위원회, 차재명,MD,PhD)

우리나라의 대장내시경 검사 비용은 약 20만원~40만원이고 건강보험을 적용 받으면 한 개인이 지불하는 비용은 약 2~5만원이다. 나머지는 공단에서 지불한다. 현재는 분변잠혈검사 양성일 때만 대장내시경이 보험 혜택을 받지만 앞으로 대장내시경 본 사업이 실시되면 기준 안에 드는 모두가 적용을 받게 될 것이다. 우리나라의 대장내시경 검사비는 정부가 수가를 규제하고 있기 때문에 외국에 비해 아주 낮게 책정되어 있다. 저수가 때문에 발생하는 의료 품질 저하, 의료 경쟁 유발, 공단 재정 악화 등의 문제가 끊임없이 제기되어 왔다. 결국 건강보험공단의 재정적 부담을 고려하면 5년 주기의 전략보다 10년 주기의 전략이 현실적이다. 한편 미국의 가이드라인에서도 대장내시경 검진 주기를 10년으로 권고하고 있다. 그리고 미국의 대장내시경 검사비는 평균적으로 $2000~$5000 USD 수준으로 우리나라보다 훨씬 비싸다.

외과의사는 준비되어 있다 – 질 관리 교육, 대장내시경 전원시스템, 내시경인증의 제도

대장내시경 선별검사 시행을 앞두고 또다른 논의점은 대장내시경의 ‘질 관리’와 ‘합병증 관리’ 이다. 내시경 시행 전후 준비사항, 장 정결 과정, 소독 및 진정요법, 그리고 적절한 질 관리 지표의 유지 등 정기적인 교육과 관리가 필요하다. 대장내시경 이후 발생할 수 있는 합병증을 예방하고 대처하기 위한 시스템도 마련되어야 한다.

우리나라 외과관련학회들은 내시경 연수강좌와 심포지엄 등을 개최하여 회원들에게 내시경 교육을 하고 있다. 대한외과학회의 내시경 연수강좌는 춘계, 추계 학술대회의 마지막 날, 연 2회 개최되고 있다. 외과 내시경 인증 자격을 유지하기 위해서 이 연수강좌를 통한 일정 수준 이상의 평점 유지가 필요하다. 대한대장항문학회에서도 매 학술대회마다 대장내시경 세션을 따로 준비하여 회원들을 교육하고 필요한 정보를 나눈다. 올해의 국제학술대회(ICRS)에서는 대장내시경 핸즈온 프로그램이 새롭게 마련될 예정이다. 대한외과의사회 학술대회도 매년 내시경 프로그램을 포함하고 있고 대한내시경로봇외과학회(KSERS) 심포지엄에서도 내시경 세션과 술기 워크숍을 진행하고 있다. 대한대장항문학회 산하에는 대장내시경연구회가 있고 대한위장관외과학회 산하에도 대한외과위장관내시경수술연구회가 있어서 외과의사들의 내시경 교육과 연구를 담당하고 있다.

대장내시경 후 발생 가능한 중대한 합병증 중 출혈, 장 천공은 외과의사의 개입이 필수적이다. 이러한 합병증이 모두 다 수술을 필요로 하는 것은 아니지만 언제 어떤 수술이 필요할지 판단할 수 있는 사람은 외과의사이다. 보존적 치료를 무리하게 하다가 환자의 상태가 더 악화되는 경우가 종종 있으므로 합병증이 생겼을 때는 우선 외과의사에게 의뢰하는 시스템 마련이 필요하다.

최근에 대한대장항문학회에서 ‘대장내시경 전원시스템’을 만들었다. 대장내시경 시행 후 후속조치가 필요한 경우 타의료기관으로 전원을 보낼 수 있는 전국 단위의 시스템이다. 전원할 병원은 내시경 거점병원과 수술 거점병원으로 나뉘어진다. 내시경 거점병원은 검진 내시경 후에 그 기관에서 불가능한 추가적인 내시경 조치가 필요한 경우에 전원할 수 있는 병원이고, 수술 거점병원은 내시경 후 수술이 필요한 경우에 전원할 수 있는 병원이다. 예를 들어 크기 2cm이 넘는 용종이 발견되어 EMR 이상의 술기가 필요한데 그 기관에서 바로 시행이 어려운 경우 내시경 거점병원을 통해 전원 의뢰를 하면 환자는 당일 또는 늦어도 다음날에 용종절제술을 받을 수 있다. 바로 해당 시술이 가능하면 환자는 한번 더 장 정결을 준비해서 병원을 재방문하는 번거로움을 줄일 수 있다. 그리고 내시경 후에 응급수술을 요하는 합병증이 발생한 경우 수술 거점병원으로 환자를 전원하면 즉시 응급수술이 가능하다. 대장내시경 중에 장 천공이 발생하여 수술이 필요한 경우 24시간 이내 조기에 수술을 하는 것이 환자의 예후에 가장 큰 영향을 미치는 요인이다. 검진 내시경으로 대장내시경이 확대 시행된다면 이와 같은 후속 처치가 필요한 상황들이 많아질 것으로 예상되므로 외과병원과의 연계 시스템은 필수적이다. 대장내시경 전원시스템은 대한대장항문학회 홈페이지에서 확인할 수 있고 의료진 간 직접적인 소통을 통해 정확한 환자 인계 및 전원 절차 간소화에 기여할 것이다.

마지막으로, 대장내시경 검진 사업과 관련하여 가장 뜨거운 감자인 ‘누가’ 할 것인가에 대해 불붙은 경쟁이 있다. 본 사업으로 확대될 경우 안전하게 대장내시경을 시행할 수 있는 의사에 대한 검증이 필요하다. 대장내시경은 능숙해지기까지 적지 않은 연습시간을 가져야 한다. 최소 200례 이상의 대장내시경을 시행한 후에 맹장 도달율 90% 이상, 삽입 시간의 단축, 선종 발견율 20% 이상으로 증가했다는 연구가 있다. 하지만 단순히 많이 해봤다는 것만으로 대장내시경을 할 충분한 자격을 갖추었다고 말할 수는 없다. 우리 외과관련학회에서는 대장내시경 자격을 인정해주는 제도를 운영하고 있다.

대한외과학회 내시경인증의 규정에서 대장내시경 인증의는 최근 2년간의 내시경 교육 평점 12평점 이상 취득하고, 누적 대장내시경 시행 건수가 300회 이상 또는 1년간 지도전문의 지도하 수련 과정을 통해 대장내시경 150회 이상 시행하여야 인증의 시험에 응시자격이 주어진다. 그리고 내시경인증의 자격을 인정받은 후 5년이 경과된 자는 자격 유지를 위해서 자격 갱신 규정에 따라 최근 5년간 공인학회에서 내시경 연수 평점 30점 이상을 취득하여야 하고 이중 12점 이상은 대한외과학회 내시경 연수강좌에서 취득하여야 한다. 공인학회는 대한외과학회, 대한대장항문학회, 대한내시경로봇외과학회, 대한위장관외과학회, 대한외과의사회가 있다. 대한대장항문학회에서 인정하는 대장내시경 세부전문의 역시 지정된 수련병원에서 1년 동안의 수련기간 동안 대장내시경을 150회 이상 성공하고 최근 2년간 학회에서 규정한 공인 학술대회에서 대장내시경 평점 12점 이상 취득한 후에 자격시험에 응시할 수 있다. 학회에서 지정한 수련병원은 2025년 현재 총 36개 기관이다. 이처럼 대한외과학회와 대한대장항문학회에서 각각 철저한 검증과 시험을 통해 내시경인증의와 대장내시경 세부전문의 제도를 시행하고 있다.

교육과 인증제도에 대한 우리 외과관련학회의 노력에도 불구하고 현재 국가암검진사업에서 대한외과학회의 외과 내시경 연수강좌는 연수교육으로 인정받지 못하고 있고 대한대장항문학회 인증 대장내시경 세부전문의는 그 자격을 인정받지 못하는 안타까운 사태가 발생하였다. 또한 내시경 검진기관의 평가 기준에 특정 학회만을 명시하고 있어서 학회 간 갈등이 조장되고 있다. 이러한 편파적인 정책은 의료진 간 불신과 경쟁을 유발하고 국민들에게 혼란을 줄 수 있다.

우리는 국민의 건강을 위해 필수 의료 현장에서 고군분투하는 외과의사들이다. 대장내시경을 하는 의사라면 언제라도 외과적 결정이 필요한 순간이 있을 것이고 환자를 위한 일이라면 우리는 기꺼이 도움의 손길을 내밀 것이다. 그럼에도 불구하고 대장암검진사업에서 외과의사가 특별한 이유 없이 배척 당하고 평가절하 되는 현실은 안타깝다. 외과의사는 대장내시경을 충분히 잘 할 수 있고 그 이상을 할 수도 있다. 우리는 이미 준비가 되어있다. 이것을 인정하고 상호 협력하는 관계를 만들어가는 것이 지금 대한민국 의료계에 필요하다. 앞으로 대장내시경 인증제도의 공정하고 객관적인 평가를 통해 학회 간 불필요한 마찰을 줄이고 공존하는 방안이 마련되어 국가암검진사업에서 대장내시경 검진이 사후관리를 포함하여 성공적으로 시행될 수 있기를 기대해본다.