사례1] 62세 대장항문외과 전문의 이야기
외과 전문의 취득 후 대장항문 전문병원에서 1년의 펠로우 과정 후 4년을 더 봉직 후 개원하였다. 외래, 항문수술과 대장내시경을 한 후 10여년 후 5층 병원을 건축하여 운영하고 있다. 외과의사 2명, 내과의사 1명과 같이 한 달에 150~200개의 수술, 건강검진 100여개 대장내시경을 하여 월 순 수입 2억 이상으로 현재는 강남에 꼬마빌딩을 2개 소유하고 있다.

사례2] 69세 남자 대장항문외과 의사 이야기
서울에서 명문대 졸업 후 모교에서 외과 수련 후 고향인 중소도시에 내려와 일반외과로 개원하였다. 대장항문외과로 개업하고 있다.
한 달 항문수술 개수는 25~30개, 대장내시경은 월 30개로 총 매출액은 3,500만원, 직원은 간호사 4명, 주방 1명으로 인건비 1,200만원 그 외 월세, 세금, 약품, 소모품비, 감가상각비로 1,500만원이 지출되어 월 800만원 수입이 되고 있다.

사례3] 71세 외과의사 이야기
명문대 졸업 후 모교에서 일반외과 수련 후 무료로 운영되던 큰 종합병원에서 큰 수술을 많이 하며 약 20년 봉직 후 외과로 개업하였다. 물리치료를 같이 하고 있는데 월 순수입은 600~700만원 정도 된다고 한다. 요양병원에 근무하는 것도 고려해 보고 있으나 서울근교에는 자리가 없어 고민하고 있다.

위의 사례에서 볼 수 있듯 일반외과로 개업하는 것보다는 대장항문외과로 개업하는 것이 유리하다. 대장항문학회 회원의 약 50%는 개원의이고 대학병원 교수가 17%, 봉직의가 33%이다. 외과 레지던트 지원 미달이나 대장항문외과 펠로우 지원 미달은 수련 후 수입과 밀접한 관계가 있다. 외과 레지던트 지원은 대부분의 병원이 미달이지만 강북삼성병원의 경우는 수련 시 개원에 대한 유리한 커리큘럼으로 하여 연차 4명 전원이 미달 없이 근무중이다.

지금은 병원 운영에서 은퇴하신 H학문외과 S 원장님은 의료보험 개설을 하지 않은 채 일반 수가로 치핵수술을 day surgery로 300만원 받고 해 주었다. 보건복지부에서 경고, 벌금을 여러 번 물은 것으로 알고 있다.

일본만 하더라도 보험환자를 안 보고 일반 환자만 보는 것은 자유 선택이다. 일본 동경의 긴자에서 대장항문과 개원을 하고 계시는 한 원장님은 의료보험 개설은 안하고 일반환자만 보는데 항문병 환자 1명당 day surgery로 30~50만엔(300~500만원) 받는다고 한다.

의료수가는 보험수가, 일반수가 외에도 사회적 수가도 있는 것으로 생각된다.

일반인들이 생각하는 적정 본인 부담금은 허리디스크 수술은 600~700만원, 맹장수술은 60~250만원, 치질수술은 30~60만원 정도인 것 같다. 이것을 사회적 수가라고 부르고 싶다. 치질수술의 사회적 수가를 서서히 올려 본인부담금이 100만원 정도는 되어야 한다고 생각한다. 우리나라에서는 외과 레지던트 지원이 미달이지만 미국에서는 의대생이 선호하는 2번째 과가 외과라고 한다. 이는 미국에서 급성충수염 수술 수가가 만오천불(2,000만원)~6만불(8,000만원)까지이며 평균 4만불(5,000만원)인 것을 보면 알 수 있다. 한국의 급성충수염 수가 250~350만원(본인부담금 60~150만원)과 비교하면 10배 이상 차이가 난다.

의료보험수가를 올리는 것은 쉽지가 않다. 물론 정부에서도 외과수가가 너무 낮아서 올리는 것을 검토하고 있으나, 의료비 총액 연동제인 상대수가 문제 때문에 외과, 산부인과, 소아가 수가만 올릴 수가 있어 필수의료라는 개념으로 수가 인상을 고려하고 있으나 실현되기까지는 요원하다. 우선 사회적 수가에 해당하는 본인부담금이라도 올려야 할 것 같다. 대장항문외과 의사의 개업이 잘 되는 것이 대장항문회과 펠로우 수급과 외과 레지던트의 지원과도 밀접한 관계가 있으므로 대장항문학회나 외과학회에서도 수가의 인상 뿐만아니라 개원가의 현황 파악과 개업이 잘되는 길을 같이 고민하고 도와주어야 할 것 같으며 이사회의 한 분과를 만들면 좋을 것 같다.

대장항문외과의 기본은 외과이다. 외과를 수료한 후 대장항문외과를 수련받을 수 있다. 이것은 일본이나 미국, 유럽도 마찬가지이고 외과 레지던트가 많아야 대장항문외과 펠로우도 많아지게 된다. 그러므로 외과도 잘 되어야 한다.
외과는 개원을 해서 수술을 하려면 대개는 입원실을 갖추어야 한다. 당직 간호사 1명은 있어야 하므로 간호사도 4명, 주방과 청소하는 분이 1명은 최소한 있어야 한다. 건물 임대 면적도 넓어야 하고 개원자금도 더 들어가게 된다. 만약 검진을 하게 되면 내시경실, 방사선실, 병리실을 갖추게 되고 인력도 더 늘어나게 된다.
외과의 불리한 점은 비보험 진료가 거의 없다는 점이다. 물론 외과는 강력한 의미의 가정의 역할을 할 수 있어 많은 과를 진료할 수 있고, 임대 면적은 넓게 갖다보니 건물을 소유하기 쉬워 나이가 들면 재산이 많아질 수도 있고, 많은 분이 종합병원의 원장으로 근무하고 있다.

표1) 의원 주요 표시과목별 월 평균 진료매출(2019년)

표1)은 의료보험 매출액 수입 즉 청구액과 본인 부담금을 더한 것으로 주요과목 12개 과 중 6위이다. 다만 비보험 진료가 적고 인건비, 월세 비중이 높아 지출 역시 높은 것이다. 아마도 지출 평균이 4,000만원에 육박할 것으로 생각된다.

외과의사는 대학병원 교수, 봉직의사, 개원의사 중 하나를 선택하게 된다.
대장항문외과의사는 개원을 하게 될 때 바로 개원을 할 수도 있으나 대개는 봉직을 거쳐 개원을 하게 된다

그림1) 외과의사의 개원 흐름

개원이 잘 되려면
1) 가장 중요한 것은 대장항문의사의 실력이다. 수술할 수 있는 능력과 대장내시경을 할 수 있는 능력과 최신 의료지식을 두루 알고 있어야 한다.
2) 개원입지가 아주 중요하다.
개원을 위해서라면 봉직하면서 주말마다 입지를 보러다녀야 하고, 컨설팅을 받는 것도 좋다. 사정상 내놓은 대장항문외과를 인수받는 것도 좋다.
3) 개원을 할 수 있는 친절한 성격이 중요하다.
이왕 개원을 하였다면 개원이 잘 되어야 한다. 개원이 잘 되는 비결을 소개한다.

[개업의사가 잘 되는 법]
1) 외래환자가 기다리지 않게 한다.
대장항문 외과의사는 외래, 수술, 대장내시경을 해야 한다. 보통 외래를 보다가 수술을 하고, 짬을 내 대장내시경을 하게 된다. 전에 일본의 사이쿠사 대장항문의원을 방문한 적이 있다. 그 병원은 외래;오전 9~12시/오후 4~5시, 수술 및 대장내시경; 2~4시 사이에 하여 외래환자가 기다리지 않고 수술환자도 안정되게 수술을 받을 수 있는 시스템이었다.
동경 긴자에 개업하고 있는 한 일본 선생님은 입원실은 없고 당일수술을 하고 있다. 외래는 월~목요일, 수술은 금요일에 하고 있었으며 수술은 약 10개 정도 하였다. 마취과 의사와 스크럽 간호사는 초빙으로 하였다.

2) 근무하는 직원(내부고객)을 만족시켜야 한다.
다른 의원보다 대우를 더 해주고 복지 혜택 뿐만아니라 수입이 많아졌을 때는 인센티브를 제공해 나누도록 한다.

3) 5년마다 인테리어를 다시 하고 병원 들어오는 입구나 계단의 조명을 밝게 한다.
개원 후 5년 이내 의원이 가장 잘 된다. 인테리어를 다시 하여 깨끗한 병원을 만드는 것도 중요하다.

4) 전화는 받는 전담직원을 두고 해피콜을 시행한다.
보통은 전화받는 전담직원이 없어 일을 하면서 받다보니 전화를 대충 받게 된다. 전화 받는 전담직원이 차분하고 친절하게 전화를 받고 예약 후 안 온 환자에게는 전화를 하고 수술받고 귀가한 환자는 해피콜을 한다.
약 30년 전 구리시에서 소아과를 개원한 K원장은 오후 4시에 환자가 뜸할 때 그날 내원한 환자중 증상이 심한 환자에게 전화를 걸어주었다. 병원이 문전성시를 이루었다. 이 소아과의원을 다른 원장님이 인수받았는데, 이 분은 소아과 실력을 더 있었으나 환자를 대하는 기술이 부족하고 해피콜 등을 안해서 병원이 잘 안 되어 다시 팔고 다른 곳으로 이사를 가게 되었다.

5) 개업한 지역에서 지역을 위한 일에 기부를 한다.
지역에서 체육대회를 한다든가 지역주민 야유회를 갈 때 기부를 하면 병원 운영에 개원에 도움이 된다. 지역의 단체에 가입하는 것도 개원에 도움이 된다.
만약 개원을 하여 개원이 잘 안되면 병원을 팔고 1~2년 봉직을 하다가 좋은 입지에서 다시 개원을 하는 것도 고려해봐야 한다.
개원은 쉬운 듯하면서도 신경을 다방면으로 써야 한다. 이왕 개원을 하였으면 개원이 잘 되어야 하며 의사로 살아가는 것에 감사하고 근무한다. 아무쪼록 개원을 생각하고 있거나 개원하신 분들이 다시 생각하는 기회가 되었으면 한다.