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[Medical Topic]
회장루 복원술 후 발생되는 Clostridium difficile 감염증
상처장루연구회 간사
고려대학교 안암병원 곽정면
Clostridium difficile infection (CDI)은 대장 점막에 염증을 일으켜 복통과 설사를 유발하고, 심한 경우 고열과 탈수를 일으키며, 전신적 패혈증으로까지 발전하여 생명을 위협할 수 있는 무서운 대장의 감염성 질환이다. CDI는 주로 병원이나 요양시설에 장기 재원 하는 고령의 환자에서 특히 항생제 처방을 받은 경우 잘 발생하는 것으로 알려져 있다. Proton pump inhibitor를 장기 복용하는 경우도 CDI의 위험성을 높이는 것으로 보고되고 있고, 기저질환이 많거나 면역력이 저하되어 있는 경우, 항암제 투여를 받는 경우 등도 CDI의 위험인자로 알려져 있다. 그러나 최근 연구 보고들에 따르면, CDI는 이와 같은 고위험군이 아니며, 항생제를 투여 받지 않은 경우에도 발생될 수 있다고 한다. 대표적으로 대장항문외과의가 눈 여겨 보아야 하는 경우가 회장루 복원술 후 발생되는 CDI이다. 드물지만 특별한 위험 요소가 없던 환자가 회장루 복원술 후 급작스럽게 fulminant CDI를 일으키는 사례들이 문헌에 보고되고 있는데, 이들은 익히 잘 알려진 CDI의 고위험군이 아니며, 항생제를 장기 사용하지 않은 경우들이 많다. 회장루 복원술 후 1.8~4.2%에서 CDI가 발생되는 것으로 보고되어 있으며, 이는 재원일수 증가와 의료비 상승뿐만 아니라 심각한 합병증과 사망률을 유발할 수도 있는, 간과해서는 안될 문제이다.
회장루 복원술 후 CDI가 발생되는 기전을 설명할 수 있는 가설은 다음과 같다. 우선 회장루로 인해 사용되지 않는 대장의 점막과 근층에 위축 (atrophy)이 발생되고, 이러한 환경의 변화는 장내세균총의 분포에 변화를 유발하게 되며, 이때 C. difficile이 좀 더 잘 집락화 될 수 있다는 주장이다. 회장루 복원술까지 걸리는 기간이 길수록 CDI 발생율이 높아진다는 보고 역시 비슷한 맥락으로 이해할 수 있겠다. 수술 후 항암치료를 위해 회장루 복원술을 미룬 경우 항암치료로 인해 장점막의 염증이 유발되고 정상 장내세균총의 분포가 훼손될 수 있기 때문에 CDI 발생에 더욱 주의를 기울여야 할 것이다.
글쓴이도 최근 직장암 수술 후 6차례 항암치료를 받고 회장루를 복원했던 환자에서 수술 후 2일째부터 복통, 발열, 그리고 설사를 시작하여 수술부위 감염으로 판단, 일반적인 항생제 치료를 하다가 증상이 점차 나빠져 수술 후 5일째 CDI를 의심하고 분변검사를 통해 진단 후 경구 반코마이신 투여를 시작한 증례 경험을 하였다. 경구 반코마이신 투여에도 불구, 환자는 혈압강하와 산소포화도 저하 등 패혈증 증상을 보여 중환자실 치료를 받게 되었고, 메트로니다졸 정맥주사와 반코마이신 관장 치료를 추가하여 치료하였으며, 회복 후 퇴원까지 총 24일간 병원에서 입원치료를 받게 되었다.
회장루 복원술 후 발생되는 CDI는 국내 보고가 매우 드물었으며, 학술대회에서도 많이 다루어 지지 않았던 토픽이었기 때문에 회원들에게 다소 낯선 주제이다. 그러나 이는 패혈증 및 사망까지 이를 수 있는 치명적인 합병증이기 때문에 회장루 복원술 후 갑작스럽게 설사와 복통이 발생되고, 발열 및 혈액검사 상 염증수치 상승 등이 관찰될 경우 이를 단순히 수술 후 올 수 있는 전방절제술 증후군이나 수술부위 감염증으로 판단하지 말고 CDI 발생 가능성을 염두에 두어 즉각적인 진단 후 적절한 항생제 치료를 할 수 있도록 유념해야 하겠다.
[참고문헌] 1. Harries RL, Ansell J, Codd RJ, Williams GL. A systematic review of Clostridium difficile infection following reversal of ileostomy. Colorectal Dis 2017;19:881-887. 2. Kim HS, Kang JH, Kim HG, Kim YH, Bae H, Kim NK. Clostridium difficile infection after ileostomy reversal: A Case Report. Ann Coloproctol. 2020. 3. Hussain ZI, Todd N, Adams S, Stojkovic SG. Prevalence of Clostridium Difficile in Excluded Colons. Am Surg 2012;78:408-413. 4. Loo VG, Bourgault AM, Poirier L, et al. Host and pathogen factors for Clostridium difficile infection and colonization. N Engl J Med 2011;365:1693-1703. 5. Janarthanan S, Ditah I, Adler DG, Ehrinpreis MN. Clostridium difficile-associated diarrhea and proton pump inhibitor therapy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2012;107:1001-1010. 6. Randall JK, Young BC, Patel G, et al. Is Clostridium difficile infection a particular problem after reversal of ileostomy? Colorectal Dis 2011;13:308-311.10.
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