보건복지부는 4월 27일(2023년 제7차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하였다.

건정심은 이번 회의에서 ▴약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안), ▴요양병원 감염예방관리료 수가 신설(안), ▴중증응급 수술 가산 및 흉부외과 수술 수가 개선(안), ▴코로나19 대응을 위한 건강보험 수가 적용 방안을 의결하고, ▴장애인 발 보조기(인솔) 급여 수가 신설, ▴초음파 검사 적정 진료를 위한 개선방안 등을 논의하였다.

이 중 권역응급의료센터·권역외상센터 등에서 진행되는 중증응급 수술과 시술에 적용되는 건강보험 수가 가산이 50%에서 100%로 확대 적용되고, 소아심장수술 등 흉부외과의 주요 수가도 대폭 개선(’23.6월∼)된다.

< 중증응급 수술 가산 및 흉부외과 수술 수가 개선 >
□ 권역응급의료센터, 권역외상센터 등에서 진행되는 중증응급 수술과 시술에 적용되는 건강보험 수가 가산(이하 ‘응급가산’) 제도를 개선한다(’23.6월~).

○ 중증응급질환의 경우 수술 등 최종치료를 위하여 의료진 대기가 필요하나, 병원별 당직으로 의료인력의 부담이 가중되고 동일한 전문과목 내에서도 상대적 근무 여건이 열악한 경우가 많아 긴급상황 대응에 한계가 발생했다.

○ 이번 건정심 결정에 따라, 중증응급환자가 응급실 내원 24시간 이내에 최종 치료가 이루어지는 경우 적용하는 응급가산이 50%에서 100%로 확대된다. 또한, 공휴일이면서 야간 시간대(18~09시)에는 가산 제도를 중복하여 최대 200%까지 적용하도록 한다.

○ 응급가산확대는 권역·전문응급의료센터(42개소) 및 권역외상센터(14개소)에 우선적으로 적용하고, 이미 발표된 응급의료계획에 따라 응급의료기관 종별책임진료기능, 기준, 명칭 등에 대한 의견수렴을 거쳐 단계적으로 대상 기관을 확대해 나갈 예정이다.

< 초음파 검사 적정 진료를 위한 개선방안 >
□ ‘초음파 검사 적정진료를 위한 급여기준 및 심사개선 방안’은 2023년 제3차 건정심(’23.02.28)에서 보고된 ｢건강보험 지속가능성 제고방안｣의 후속 조치이다.

○ 초음파 검사는 의학적 필요성이 불분명한 검사 시행 사례 등이 감사원 감사 등을 통해 지적되어 급여기준 및 심사개선 필요성이 제기된 바 있다.
○ 이에 복지부는 전문 의학회가 참여하는 ‘급여기준개선협의체’를 통해 의학적 필요도 중심의 초음파 검사 급여기준 개선안과 데이터 분석 기반 문제기관 집중‧전문 심사 방안을 마련하였다.

- 구체적 초음파 급여기준 및 심사개선 방안은 다음과 같다.
➊ 수술 전 위험도 평가 목적의 상복부 초음파 검사는 상복부 질환이 의심되어 의학적으로 필요한 경우에만 급여로 보장한다.
➋ 같은 날 여러 부위 초음파 검사를 시행하는 경우 각 부위별로 검사가 필요한 의학적 판단 근거가 검사 전 진료기록부 등에서 확인되어야 급여로 인정한다.
➌ 신설된 급여기준을 토대로 청구 데이터 분석을 통해 의학적 근거 없이 일률적 검사 경향을 보이는 문제기관에 대한 기관 단위 심사를 강화한다.

< 초음파 급여기준 및 심사 개선(안) >

- 건정심에 보고된 초음파 급여기준 개선안은 행정예고를 거쳐 2023년 상반기 중 요양급여 적용기준 고시 개정을 통해 시행될 예정이다.

출처: 보건복지부 보도자료